Efter påbud: Odense Kommune gennemgår patientsikkerheden på alle institutioner

20. maj 2019 var der et dødsfald på Botilbuddet Fangelvej i Odense. På den baggrund har Styrelsen for Patientsikkerhed afholdt et reaktivt tilsyn den 9. september, og resultatet af det tilsyn er netop offentliggjort. Det nye tilsyn giver bostedet Fangelvej et påbud og peger på større problemer af betydning for patientsikkerheden. Resultatet ligger i tråd med konklusionen på den eksterne rapport fra BDO, som forvaltningen bestilte til at belyse sagen og som udkom sidste i sidste uge.  
 

Administrerende direktør i Ældre- og Handicapforvaltningen, Gitte Østergaard, ser på resultatet af det nye tilsyn med stor alvor:
 
- Det nye tilsyn viser med al tydelighed, at der er nogle generelle ting på Fangelvej, som ikke har fungeret. Tilsynet bekræfter, at ledelsen ikke har implementeret de retningslinjer og systemer, vi har på området, hvilket er stærkt utilfredsstillende. De sidste mange år har vi ikke fået et eneste påbud på nogen af vores institutioner, så det her kalder selvfølgelig på en ekstraordinær reaktion. 

Sundhedsfagligt Læringsteam
Som reaktion på den konkrete sag har Ældre- og Handicapforvaltningen oprettet et Sundhedsfagligt Læringsteam bestående af en række specialister, som skal gennemgå den sundhedsfaglige indsats på alle botilbud og plejecentre - startende med de institutioner, hvor målgruppen er mennesker med sindslidelser og medfødt/erhvervet hjerneskade. Gitte Østergaard forklarer:

- Vi har valgt at oprette en enhed, som skal gennemgå, hjælpe og støtte vores institutioner med det sundhedsfaglige arbejde. De skal i første omgang rundt på alle vores bosteder og herefter besøger de alle vores plejecentre. Der må aldrig være tvivl om patientsikkerheden på vores institutioner. 

Teamet har indtil videre været på Fangevej to gange og vil komme der jævnligt i en periode. Alle bosteder vil blive besøgt i 2019 og efterfølgende vil alle plejecentre få besøg. Efter et endt besøg modtager bostedet en læringsrapport, som måler og følger op på de samme 14 parametre, som Styrelsen for Patientsikkerhed måler på.

Påbud på Fangelvej
I den netop udsendte rapport fra Styrelsen for Patientsikkerhed, påbydes det Odense Kommune at:

- der skal udarbejdes og implementeres fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, der er tilpasset forholdene på behandlingsstedet
- der skal foretages systematisk sygeplejefaglige vurdering og opfølgning
- der skal sikres tilstrækkelig journalføring
- der skal implementeres instruks for samarbejdet med læger

Styrelsen anerkender, at Odense Kommune har oprettet et Sundhedsfagligt Læringsteam, som er i gang med at rette op på manglerne. Desuden er Odense Kommune i dialog med Styrelsen med henblik på yderligere råd og vejledning